Doctor's Review: Medicine on the Move

August 16, 2017

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The faces of depression / Les visages de la dépression

Three case studies

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Case 1: Anxious about side effects

Annik is a 39-year-old woman, married for four years with no children. She’s medically well and isn’t taking any medication. She tells her doctor she’s teary and irritable, worries constantly, lacks concentration at work and avoids social activities. She nauseated “all the time” and has noncardiac chest pain a few times a day.

She says she felt like this when she was diagnosed with depression in the past. At the time, she was prescribed paroxetine. Treatment was discontinued about two years ago.

Now Annik is refusing any medication. She says paroxetine caused emotional numbness, a 10-kg weight gain and loss of interest in sex. She stopped taking it after a few months, but didn’t tell her doctor.

Her doctor now suggests trying an antidepressant outside the SSRI class and she’s given information on serotonin-norepinephrine inhibitors (SNRIs) and bupropion to research and discuss with her husband.

At her next visit, Annik says she’s not doing very well. She says no to venlafaxine because of potential sexual dysfunction, no to bupropion because it might cause seizures, and she read online that both drugs can increase anxiety. She reemphasizes fear of weight gain. Finally, Annik and her doctor decide on desvenlafaxine. She is prescribed 50 mg/day with a return visit in two weeks. Three days later, she calls to say she’s feeling “really edgy” and wonders if she should discontinue the medication. The doctor reassures her it’s a common side effect when starting any antidepressant that should resolve within a few days.

At the next appointment, Annik reports the edginess is gone. She still feels down at times, but things that used to bother her aren’t bothering her now. She’s willing to continue the desvenlafaxine, but says her husband wants her to stop taking it as soon as she’s back to her “old self.” She asks her doctor to speak to him, and he wisely agrees — family support is important for adherence.

Case 2: Recurrence risk versus pregnancy plans

Maria is a 35-year-old teacher, married with no children, who presents with a probable third episode of major depression. She is medically well, has no known allergies and drinks alcohol only occasionally. She has a positive family history for unipolar depression and anxiety.

Her first episode of major depression was at age 20 while at university, characterized by loss of interest, crying, insomnia, anxiety, weight loss, poor appetite, lethargy and suicidal ideation, but no attempts. She opted for psychotherapy for six months, rather than medication, and continued her studies, although with great difficulty.

Maria’s second episode was at age 27, after the end of a long-term relationship, with similar, but more severe, symptoms. She was unable to work for six months, had suicidal ideation with plans, and attempted to cut her wrists while intoxicated. She was treated with pharmacotherapy (sertraline 150 mg daily for one year) and psychotherapy.

Maria only consulted her family physician six months after the current depressive symptoms began. She was feeling more anxious, especially at night, and had difficulty falling asleep. Her food intake increased as she ate for comfort, and she gained about 7 kg. Low energy, poor concentration, difficulty at work, especially because of uncontrollable crying spells, and ultimately the resurgence of suicidal thoughts convinced her to seek help. She was started on sertraline, rapidly titrated to 200 mg/day, but showed no improvement. Maria has been depressed for 10 months and off work for four months. She feels discouraged, admits to suicidal plans, but denies any intentions to act on these thoughts. Her husband is supportive, but she wonders if depression will hamper their relationship, especially since they’d like to have children.

Maria’s doctor suggests switching her to another antidepressant, extended-release bupropion. She’s started on 150 mg/day and brought back in two weeks. There’s a 30 percent improvement in symptoms, especially of crying spells, appetite and anxiety. Suicidal thoughts have decreased, and Maria has no significant side effects. Her dose is raised to 300 mg/day, and she’s referred to a psychologist for cognitive-behavioural therapy (CBT) and an occupational therapist for return-to-work assessment.

At her next visit, Maria reports significant improvement in concentration, energy and motivation. After another two weeks, she improves further, with no more suicidal thoughts. When Maria is told she should stay on this medication for at least three years, she objects because she wants to become pregnant soon. Maria agrees to continue therapy for now and to let her doctor know when she plans to get pregnant.

Case 3: Sleepless and sexless

Michael is a 52-year-old divorced man working at a major bank. He has an active lifestyle that includes a busy professional life, regular exercise, a full social calendar, and a monogamous relationship for the past two years.

Michael is distressed about changes in the past two months: he can’t concentrate, feels very nervous, has stopped going to the gym, rarely sees his friends, has difficulty both initiating and maintaining sleep, and feels “down and out” most of the time. He’s been going through a particularly stressful time at the office and his partner has left him — she feels rejected because his sexual interest is poor. He recalls that when he was 21 at university, he felt like this during final examinations, but it went away after several months. His medical history is unremarkable, other than a drop of 10 kg from his previous baseline weight. Michael isn’t aware of psychiatric issues in his family, says he doesn’t use illicit drugs and drinks alcohol socially.

He’s started on mirtazapine 15 mg/day and advised to seek help with stress management. At a two-week followup, he has no major side effects, doesn’t have trouble sleeping anymore, and his appetite has returned. He hasn’t noticed any improvement in mood, but is less worried.

His mirtazapine dose is increased to 30 mg/day and he’s asked to return in another two weeks. He reports a noticeable improvement in mood, interest in social activities and concentration, his libido is back and his partner has given him a second chance. However, although he has no trouble falling or staying asleep, he feels sluggish in the morning, which is affecting his work. He is experiencing some constipation and has put on 3.5 kg since the initial visit.

The doctor tells Michael the drug is working, but may be causing his side effects. She advises him to keep taking the mirtazapine and to get back to his workouts and healthy eating to manage his weight.

He cancelled his third followup, declaring himself better. But four months later, he returned to the office, admitting he stopped the medication due to the sluggishness and weight gain. His depressed mood and insomnia are back. Before his doctor could address these concerns, Michael says he restarted mirtazapine 15 mg last night, and it was his first night of “good sleep” in a while. He’d like to continue the medication. He is titrated to 45 mg mirtazapine at night, and after four weeks is started on an add-on agent, aripiprazole 2 mg in the morning.

At his eight-week appointment, Michael reports remarkable improvement in work, mood and social life. He and his partner have decided to get married. Michael promises to keep taking his medications as long as recommended.



Version française

Premier cas : Préoccupée par les effets indésirables

Annik, une femme âgée de 39 ans, est mariée depuis quatre ans et n’a pas d’enfants. Elle est en bonne santé et ne prend aucun médicament. Elle mentionne à son médecin qu’elle est irritable et a souvent la larme à l’œil. Elle s’inquiète constamment, manque de concentration au travail et évite les activités sociales. Elle a toujours des nausées et ressent plusieurs fois par jour une douleur à la poitrine « non cardiaque ».

Elle dit s’être sentie comme cela par le passé, quand on lui a diagnostiqué une dépression. À l’époque, on lui avait prescrit de la paroxétine. Elle a cessé le traitement il y a environ deux ans.

Annik refuse maintenant toute médication. Avec la paroxétine, elle ressentait un engourdissement émotionnel, puis avait pris 10 kg et perdu tout intérêt pour le sexe. Elle a interrompu le traitement après quelques mois, mais sans le dire à son médecin. Ce dernier lui propose maintenant d’essayer un antidépresseur n’appartenant pas à la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), puis lui donne de l’information sur le bupropion et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (ISRSN). Elle pourra faire quelques recherches et en discuter avec son mari.

À la visite suivante, Annik dit qu’elle ne va pas bien. Elle refuse la venlafaxine, qui peut causer une dysfonction sexuelle, et le buproprion qui peut entraîner des convulsions. Elle a lu sur Internet que ces deux médicaments peuvent augmenter l’anxiété. Elle mentionne encore une fois la crainte d’une prise de poids.

Finalement, elle et son médecin s’entendent pour la desvenlafaxine, et ce dernier lui prescrit une dose quotidienne de 50 mg et veut la revoir dans deux semaines. Trois jours plus tard, elle appelle pour dire qu’elle se sent vraiment nerveuse et se demande si elle devrait cesser la médication. Le médecin la rassure en lui disant que c’est un effet secondaire commun au début d’un traitement antidépressif, mais qui devrait disparaître dans quelques jours.

À sa visite suivante, Annik mentionne que la nervosité est disparue. Elle se sent encore déprimée par moments, mais les choses qui avaient l’habitude de la tracasser ne la tracassent plus. Elle accepte de poursuivre la médication, et son mari veut qu’elle y mette fin dès qu’elle sera revenue comme avant. Elle demande au médecin de parler à son mari, et elle a la sagesse d’accepter – le soutien de la famille est très important pour l’observance du traitement.

Deuxième cas : Le risque de récurrence et la planification d’une grossesse

Maria, une enseignante âgée de 35 ans, mariée et sans enfants, présente un épisode de dépression majeure, probablement son troisième. Elle est médicalement saine, n’a pas d’allergies connues et consomme occasionnellement de l’alcool. Elle a des antécédents familiaux de dépression unipolaire et de trouble anxieux.

Lors de son premier épisode de dépression majeure, survenu à l’âge de 20 ans pendant ses études universitaires, elle présentait les symptômes suivants : perte d’intérêt, pleurs, insomnie, anxiété, perte de poids et d’appétit, léthargie et pensées suicidaires, mais sans tentative. Elle avait préféré une psychothérapie de six mois à la médication et a poursuivi ses études, mais cela n’a pas été facile.

Le second épisode est survenu à 27 ans, après la fin d’une relation de longue date. Les symptômes étaient semblables, mais plus graves. Elle a été incapable de travailler pendant six mois, avait des pensées et des plans suicidaires, et s’était ouvert les veines en état d’intoxication. Elle a suivi une pharmacothérapie d’un an (dose quotidienne de 150 mg de sertraline) et une psychothérapie.

Maria n’a consulté son médecin de famille que six mois après le début des symptômes dépressifs actuels. Elle se sentait plus anxieuse, surtout le soir, et avait de la difficulté à s’endormir. Sa consommation alimentaire a augmenté – elle mangeait pour se réconforter – et a pris environ 7 kg. Un manque d’énergie et de concentration, des difficultés au travail, surtout causées par des crises de larmes incontrôlables, et finalement le retour des pensées suicidaires l’ont convaincue d’obtenir de l’aide. On lui a prescrit de la sertraline, dont la posologie a été rapidement augmentée à 200 mg/jour, mais son état ne s’est pas amélioré. Dépressive depuis 10 mois, elle est en congé d’invalidité depuis 4 mois. Elle se sent découragée, admet avoir des plans suicidaires, mais dit qu’elle n’a aucune intention d’y donner suite. Son mari la soutient, mais s’inquiète des conséquences de la dépression sur leur relation, surtout depuis qu’ils veulent avoir des enfants.

Son médecin lui propose d’essayer un autre antidépressant, soit le bupropion à libération prolongée. Il lui a prescrit une dose quotidienne de 150 mg, avec une visite de suivi dans deux semaines. Ses symptômes, surtout les crises de larmes, l’appétit et l’anxiété, se sont améliorés de 30 %. Ses pensées suicidaires ont diminué et elle n’a pas d’effet indésirable important. Son médecin augmente sa dose quotidienne à 300 mg/jour et la dirige vers un psychologue pour une thérapie cognitivo-comportementale et un ergothérapeute pour une évaluation relative au retour au travail.

À la visite suivante, Maria mentionne une nette amélioration de sa concentration, de son énergie et de sa motivation. Deux semaines plus tard, les symptômes se sont encore améliorés, et elle n’a plus de pensées suicidaires. Le médecin lui recommande de prendre ce médicament pendant au moins trois ans, mais elle s’oppose, car elle veut tomber enceinte bientôt. Elle accepte toutefois de poursuivre le traitement pour le moment et d’avertir son médecin lorsqu’elle voudra tomber enceinte.

Troisième cas : Manque de sommeil et absence de désir sexuel

Michel est un homme divorcé de 52 ans qui travaille dans une grande banque. Il mène une vie active : une profession prenante, de l’exercice régulier, un calendrier social bien rempli et une relation monogame depuis deux ans.

Il est bouleversé par les changements survenus au cours des deux derniers mois : il n’arrive plus à se concentrer, se sent très nerveux, a cessé de s’entraîner, voit rarement ses amis, a de la difficulté à s’endormir et à rester endormi, et se sent mal la plupart du temps. Le travail le stresse beaucoup ces temps-ci et sa partenaire l’a laissé – elle se sent rejetée à cause de sa baisse de libido. Il se souvient d’avoir vécu un épisode semblable à l’université dans la jeune vingtaine, pendant ses examens universitaires finaux, mais tout est rentré dans l’ordre après quelques mois. Son histoire médicale n’a rien de remarquable, sauf une perte de 10 kg par rapport à son poids régulier. Selon lui, il n’y a pas d’antécédents psychiatriques dans sa famille, il ne consomme pas de drogues illicites et boit de l’alcool socialement. Sa médecin lui prescrit une dose quotidienne de 15 mg/jour de mirtazapine et lui conseille de consulter pour la gestion du stress. Deux semaines plus tard, il n’a pas d’effets indésirables importants, n’a plus de difficulté à dormir et a retrouvé l’appétit. Il n’a pas remarqué d’amélioration dans son humeur, mais il est moins inquiet.

Elle augmente la dose de mirtazapine à 30 mg/jour et lui demande de revenir dans deux semaines. Il mentionne alors une amélioration notable dans son humeur, son intérêt pour les activités sociales et sa concentration ; sa libido est de retour et sa partenaire lui donne une deuxième chance. Il n’a plus de difficulté à s’endormir et à rester endormi, mais il se sent apathique, ce qui affecte son travail. Il est parfois constipé et a grossi de 3,5 kg depuis sa première visite.

Sa médecin lui dit que le médicament est efficace, mais qu’il cause peut-être des effets indésirables. Elle lui conseille de continuer de prendre la mirtazapine et de reprendre son entraînement et sa saine alimentation pour contrôler son poids. Il a annulé sa troisième visite de suivi, disant qu’il se sent mieux. Mais quatre mois plus tard, il revoit sa médecin. Il a cessé la médication en raison de l’apathie et de la prise de poids. Son humeur dépressive et son insomnie sont de retour. Il dit à sa médecin qu’il a pris 15 mg de mirtazapine la veille et qu’il n’avait pas si bien dormi depuis longtemps. Elle augmente la dose à 45 mg le soir, et après quatre semaines, elle ajoute en complément 2 mg d’aripiprazole le matin.

Huit semaines plus tard, Michel dit que son travail, son humeur et sa vie sociale se sont nettement améliorés, et lui et sa partenaire ont décidé de se marier. Michel promet de prendre sa médication aussi longtemps qu’il le faudra.

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Comments

Showing 1 comments

  1. On August 3, 2016, Jim Ballard MD said:
    I was interested in your article on 'the many faces of depression', but most of it is in French. Do you have an English translation. Thanks for your assistance. Regards, Jim B.

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