Doctor's Review: Medicine on the Move

December 16, 2017


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Depression in LGBTQ+ communities

Toward better mental health among this evolving population

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Defining the Terms

LGBTQ+ is the acronym used to refer to people who identify as lesbian, gay, bisexual, trans, queer/questioning, and others. Often included in this definition are people whose sexual identify or orientation do not align with social norms. This can include people who identify a having both genders (bigender), who do not feel a desire for partnered sexuality (asexual), who feel their gender presentation or identification shifts (gender fluid), and whose primary or secondary sex characteristics are not clearly male or female (intersex).

The terms transgender is most often used to refer to people whose gender identity, expression, or behavior does not match their gender at birth, while genderqueer is increasingly being adopted among younger people to describe any gender identify, expression, or behavior other than exclusively male or female. Transsexual is usually reserved for people who elect to undergo medically or surgically assisted sexual reassignment.

This is by no means a complete list, and terms and definitions relating to sexual identity and orientation are evolving rapidly.

A Population at Risk

Depression and suicidal behavior in LGBTQ+ populations are recognized as serious public health issues, but the scope of the problem remains unclear, in part because the notion of what is means to be LGBTQ+ continues to evolve. Generally speaking, about 3% of the adolescent and adult population identify themselves as gay or bisexual, but as many as 7 to 8% of people report some degree of attraction to others of the same sex.1

Research to date suggests that identifying as gay, lesbian, or bisexual is more likely to place individuals at greater risk of anxiety disorders, mood disorders, and suicidal ideation than simply engaging in same-sex attraction or behavior.1 A 2008 meta-analysis of 25 international population-based studies found that, over any 12-month period, LGB adults and adolescents are about twice as likely as their heterosexual counterparts to attempt suicide. Looking at lifetime prevalence suggests there may be gender disparities. LGB men and boys were found to be about four times as likely to attempt suicide, while LGB girls and women were about twice as likely. When it came to suicidal ideation, however, more LGB females were likely to contemplate suicide than LGB males.

While data on suicidality among transgender populations is sketchier, the problem is likely to be even greater among this vulnerable group. Estimates are that up to one-third of people who seek gender reassignment surgery have a history of at least one lifetime suicide attempt.1

Canadian research has estimated that LGB youth have about 14 times the risk of suicide as their heterosexual peers. In addition, a large statistically representative study of transgender people in Ontario found that 77% had seriously considered suicide, and 45% had attempted suicide.

As with the population as a whole, LGBTQ+ people are at increased risk of suicidality when faced with mental health problems, such as depression, anxiety disorders, conduct disorder, and substance or alcohol abuse. In turn, all of these risk factors have been seen at much higher rates among LGBTQ+ populations in several studies conducted around the world.1

Increased rates of depression and suicidality among LGBTQ+ populations are likely to be explained at least in part by the widespread, systematic discrimination they face over their lifetimes. This can take the form of personal or professional rejection, hostility, harassment, bullying, and/or physical violence. Racial minorities who also identify as LGBTQ+ may face the worst discrimination. Discrimination and prejudice can be particularly damaging when the source is one’s own family. Several studies have linked suicide attempts with parental rejection among LGBTQ+ youths, and it can be particularly problematic if it results in homelessness.1

Role of Clinicians

Primary care physicians are in a unique position to mitigate the negative impact on mental health of discrimination among LGBTQ+ populations, particularly for younger patients. They can provide a source of adult acceptance and support as well as identify and address modifiable risk factors for depression and suicide, including family rejection, substance abuse, school bullying, other forms of abuse/violence, and homelessness.

Mental health needs related to gender identity and sexual orientation were identified as a priority in the 2012 strategy report Changing Directions, Changing Lives by the Mental Health Commission of Canada. They highlight the need for the mental health community to provide care that does not discriminate or stigmatize LGBTQ+ patients or perpetuate negative stereotypes. It is also important to be aware of how much stigma and discrimination LGBTQ+ patients may have experienced in the past, both inside and outside the healthcare system. Older patients in particular may be reluctant to access mental health services because of prior negative experiences.5

Mental health care professionals must become educated about the needs of LGBTQ+ communities and maintain a positive attitude toward this population. It is particularly important to be mindful of women’s health issues within the context of LGBTQ+ communities, in which poverty, unsupported caregiving, and family violence pay a particularly prominent role.

In a 2014 Position Paper, the Canadian Psychiatric Association (CPA) emphasized that its role in advocating for the decrease of stigma and discrimination among people with mental illnesses should also be extended to those who identify as LGBTQ+.

Rainbow Health Ontario, a provincial organization which seeks to promote the health of Ontario’s LGBTQ communities, offers the following tips for clinicians when it comes to helping their LGBTQ+ clients with depression and suicidality:

• Learn about the broader social and legal context in which LGBTQ+ patients live as well as how internalized discrimination can impact mental health. Resources for clinicians are listed in Table 1.
• Recognize that legal and social equity for LGBTQ+ populations is both a political and a health issue.
• Provide necessary staff training to ensure that LGBTQ+ patients are not subjected to negative stereotyping or discrimination and that gender is appropriately identified, especially in the context of crisis support for suicidality.
• Be aware of resources available for LGBTQ+ populations, both locally and online, especially with regard to suicidality. A list of such resources is presented in Table 2.
• Develop understanding of the social determinants of both physical and mental health.
• Promote family acceptance of LGBTQ adolescents and encourage them to connect with LGBTQ communities.

Future Directions

An emerging field of research is the exploration of mental health treatments that specifically address the stressors known to play a significant role in the mental and emotional well-being of LGBTQ+ populations, notably rumination, rejection sensitivity, and perceived burdensomeness triggered by minority stress. Promising therapeutic interventions include expressive writing that targets gay-related stress and cognitive behavior therapy (CBT) that focuses of stigma-related stressors. Perhaps most importantly for young patients, clinicians can play a pivotal role by educating and engaging parents and other family members to help them affirm patients’ LGBTQ+ identities.

Version française

La terminologie

On utilise l’acronyme LGBTQ+ pour désigner les personnes qui s’identifient comme étant lesbiennes, gaies, bisexuelles, transgenres, queer et en questionnement, entre autres. En règle générale, cette définition comprend des personnes dont l’identité ou l’orientation sexuelle n’est pas conforme aux normes sociales. Il peut s’agir, par exemple, de personnes qui disent avoir les deux genres, qui ne ressentent pas le désir d’une sexualité avec partenaire (asexualité), qui considèrent leur identité de genre comme étant fluide et qui présentent des caractéristiques sexuelles primaires et secondaires qui ne sont pas clairement masculines ou féminines (intersexe).

Le terme transgenre désigne habituellement des personnes dont l’identité, l’expression ou le comportement ne correspond pas au genre qu’elles avaient à la naissance, tandis que le terme xénogenre s’utilise de plus en plus chez les jeunes pour décrire des identités, expressions ou comportements autres qu’exclusivement masculins ou féminins. Le terme transsexuel désigne principalement les personnes qui ont décidé de subir une réassignation sexuelle par voie médicale ou chirurgicale .

Cette liste n’est pas exhaustive, et la terminologie se rapportant à l’identité et à l’orientation sexuelles évolue rapidement.

Une population à risque

La dépression et les tendances suicidaires parmi les populations LGBTQ+ sont considérées comme de graves problèmes de santé publique, dont l’importance demeure toutefois indéterminée, entre autres parce que la définition d’une personne LGBTQ+ est en constante évolution. En règle générale, environ 3 % des adolescents et des adultes s’identifient comme étant gais ou bisexuels, mais jusqu’à 7 ou 8 % des gens disent avoir un certain degré d’attirance pour les personnes de même sexe1.

À ce jour, la recherche donne à penser que, par rapport au fait de simplement reconnaître une attirance pour les personnes de même sexe ou d’avoir des relations avec des personnes de même sexe, le fait de s’identifier comme personne gaie, lesbienne ou bisexuelle comporte un risque accru de troubles de l’anxiété et de l’humeur ainsi que d’idées suicidaires1. Une méta-analyse de 25 études démographiques internationales réalisée en 2008 a montré que, au cours d’une période de 12 mois, les adultes et les adolescents LGB sont environ deux fois plus nombreux à faire une tentative de suicide que leurs pairs hétérosexuels. La prévalence des tentatives de suicide semble varier selon le sexe : le risque de tentative était environ quatre fois plus élevé chez les hommes et les garçons gais et bisexuels, et environ deux fois plus élevé chez les filles et les femmes lesbiennes et bisexuelles. Quant aux idées suicidaires, les femmes lesbiennes et bisexuelles étaient plus susceptibles d’envisager le suicide que les hommes gais et bisexuels .

Les données concernant les tendances suicidaires chez les personnes transgenres sont assez sommaires, mais la situation de ce groupe vulnérable pourrait être grave. Selon des estimations, le tiers des personnes qui entreprennent des démarches pour une réassignation sexuelle par voie chirurgicale ont connu au moins une tentative de suicide1.

D’après une étude canadienne, par rapport aux jeunes hétérosexuels, le risque de suicide chez les jeunes lesbiennes, gais et bisexuels sont 14 fois plus élevés . Par ailleurs, une vaste étude statistique ontarienne représentative des personnes transgenres en Ontario a montré que 77 % d’entre elles avaient sérieusement songé au suicide et 45 % ont fait une tentative .

Comme dans la population générale, les personnes LGBTQ+ présentent un risque de suicide accru lorsqu’elles souffrent de problèmes de santé mentale, dont la dépression, les troubles anxieux, les troubles de comportement et l’abus de drogues ou d’alcool. Or, diverses études internationales ont montré que tous ces facteurs de risque s’observent à des taux nettement plus élevés dans les populations de LGBTQ1.

Les taux élevés de dépression et de tendances suicidaires chez les personnes LGBTQ+ s’expliquent, en partie du moins, par la discrimination généralisée et systématique à laquelle elles sont confrontées toute leur vie durant. Cette discrimination se présente sous plusieurs formes : rejet d’ordre personnel ou professionnel, hostilité, harcèlement, intimidation et violence physique. Les membres de minorités raciales qui s’identifient comme des personnes LGBTQ+ peuvent être les plus durement touchées par la discrimination. Et quand la discrimination et les préjugés proviennent des membres de la famille, les dommages sont encore plus graves. Plusieurs études ont établi un lien entre les tentatives de suicide et le rejet parental chez les jeunes LGBTQ+, ce qui devient particulièrement problématique quand les jeunes se retrouvent à la rue1.

Rôle des cliniciens

Les médecins de soins primaires sont bien placés pour atténuer les conséquences négatives de la discrimination sur la santé mentale, particulièrement chez les jeunes patients LGBTQ+. Ils peuvent leur témoigner de l’acceptation et leur offrir un soutien tout en abordant les facteurs de risque modifiables de la dépression et du suicide, notamment le rejet familial, l’abus de substances, l’intimidation à l’école, d’autres formes d’abus et de violence ainsi que l’itinérance.

En 2012, la Commission de la santé mentale du Canada a reconnu dans son rapport stratégique Changer les orientations, changer des vies que les besoins en santé mentale associés à l’identité de genre et à l’orientation sexuelle étaient une priorité. La Commission a souligné entre autres le besoin pour la communauté de la santé mentale de fournir aux patients LGBTQ+ des soins non discriminatoires et non stigmatisants qui ne perpétuent pas des stéréotypes négatifs. Il est important d’être conscient de l’ampleur de la stigmatisation et de la discrimination subies par les patients LGBTQ+ par le passé, à l’intérieur et à l’extérieur du réseau de la santé. Les plus âgés en particulier pourraient hésiter à faire appel aux services de santé mentale s’ils ont déjà connu des expériences négatives5.

Les professionnels de la santé mentale doivent se renseigner sur les besoins des communautés LGBTQ+ et adopter une attitude positive à leur égard. Il est particulièrement important d’être sensible aux enjeux de santé des femmes de ces communautés, car la pauvreté, le manque de soutien et la violence familiale y jouent un rôle prépondérant .

Dans son énoncé de position 2014, l’Association des psychiatres du Canada a souligné que la lutte qu’elle livre contre la stigmatisation et la discrimination à l’égard des personnes souffrant de maladies mentales devrait désormais inclure les personnes qui s’identifient comme LGBTQ+ .

Santé arc-en-ciel Ontario, un organisme provincial qui vise à promouvoir la santé des communautés LGBTQ+, a formulé les conseils suivants à l’intention des cliniciens qui traitent des patients LGBTQ+ souffrant de dépression ou ayant des tendances suicidaires :

• Se renseigner sur le contexte social et juridique élargi au sein duquel vivent les patients LGBTQ+ et sur les conséquences d’une discrimination intériorisée sur la santé mentale. Voir les ressources pour cliniciens dans le tableau 1.
• Reconnaître que l’équité juridique et sociale pour les communautés LGBTQ+ est un enjeu de politique et de santé.
• Fournir la formation nécessaire au personnel pour s’assurer que les patients LGBTQ+ ne font pas l’objet de stéréotypes négatifs et de discrimination, et que leur genre est adéquatement identifié, surtout dans le contexte d’un soutien de crise en réponse à des tendances suicidaires.
• Connaître les ressources offertes aux populations LGBTQ+, localement et en ligne, surtout en ce qui a trait au risque de suicide. Voir la liste des ressources dans le tableau 2.
• Comprendre les déterminants sociaux de la santé physique et mentale.
• Promouvoir l’acceptation familiale pour les adolescents LGBTQ et encourager ces derniers à se rapprocher des communautés LGBTQ .

Les orientations futures

Un nouveau champ de recherche émerge en ce moment, soit l’exploration des traitements de santé mentale qui ciblent les facteurs de stress ayant un rôle considérable dans le bien-être mental et émotionnel des populations LGBTQ+, par exemple la rumination, la sensibilité au rejet et les complications perçues déclenchées par l’appartenance à une minorité. Des interventions thérapeutiques sont prometteuses ; par exemple, l’écriture expressive pour soulager le stress propre aux personnes homosexuelles et la thérapie cognitivo-comportementale qui cible les facteurs de stress liés à la stigmatisation. Pour les jeunes patients en particulier, les cliniciens peuvent jouer un rôle central dans l’éducation et l’intervention des parents et autres membres de la famille en vue d’aider les jeunes à affirmer leurs identités LGBTQ+ .

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