Doctor's Review: Medicine on the Move

April 23, 2017

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Depression and medical comorbidities / La dépression et les comorbidités médicales

Negotiate the mean streets of comorbidity for better outcomes / Composer avec les difficultés de la comorbidité en vue d’obtenir de meilleurs résultats

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Medical comorbidity is common in patients with depression, and mounting evidence shows it’s a complex two-way relationship. Depression is a risk factor for onset, progression and worse outcomes of numerous medical conditions, including cardiovascular disease (CVD), stroke, type 2 diabetes, epilepsy and cancer. Medical illness, in turn, increases the risk of developing depression, through both biologic and psychosocial factors, and worsens prognosis, with slower response to antidepressants and higher relapse rates. In addition, depression and chronic illness may have shared vulnerabilities, due to stressors such as childhood adversity, stressful life experiences, isolation and genetic predispositions. Last but not least, medications used to treat one condition can cause or complicate the other: for example, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) increase gastrointestinal and subcutaneous bleeding risks, while certain antihypertensives (e.g. beta-blockers) may contribute to depressioncomorbidities increase the risk of drug-drug interactions. 1

The bottom line is thatFor clinicians, medical comorbidities can make treating depression especially challenging. This article will highlight recommendations on managing depression with several common medical comorbidities Fortunately,from the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2012 guidelines on managing patients with mood disorders and comorbid conditions provide comprehensive recommendations to help clinicians deal with both medical and psychiatric comorbidities.2 This article will highlight how to manage depression with several common medical comorbidities.

Metabolic syndrome, a cluster of risk factors for CVD, diabetes and premature mortality, is characterized clinically by obesity, hypertension, dysglycemia (insulin resistance and diabetes) and dyslipidemia. Rates of metabolic syndrome range from 20% to 65% in patients with depression and other mood disorders. Patients with depression should be comprehensively assessed and regularly monitored for factors associated with metabolic syndrome, including exercise, diet, smoking, thyroid function, weight, body mass index (BMI), serum glucose and lipids, and blood pressure.

For patients who are already overweight/obese patients, in addition to the depression treatment goals of symptom remission and functional recovery, it’s important to avoid further weight gain. Lifestyle changes such as increased exercise and healthier diet are general recommendations, and consider weight gain potential when choosing an antidepressant. Mirtazapine and paroxetine often lead to gradual, persistent weight gain, while bupropion is associated with weight loss. A weight-gaining increasing drug may be replaced with a weight-neutral or -reducing one, but don’t switch if it provides optimal depression control. If lifestyle and antidepressant changes fail, consider bariatric medicine approaches. Metformin, topiramate, modafinil and orlistat are second-line choices, while liraglutide, amantadine and nizatidine are third-line recommendationsoptions.

When treating hypertensive patients for depression, keep in mind: SSRIs are considered “blood pressure-neutral;” serotonin-noradrenergic reuptake inhibitors (SNRIs) may cause dose-dependent blood pressure elevation; bupropion, mirtazapine, nefazodone and trazodone have “minimal” blood pressure impact; tricyclic antidepressants (TCAs) and monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) may cause orthostatic hypotension; and MAOIs and moclobemide increase risk of malignant hypertension when given with other monoaminergic agents or tyramine-rich foods.

Weight- gain-promoting antidepressants have clinically significant effects on lipid levels related mainly to their impact on weight. Behavioural approaches are encouraged as first-line weight management. Despite the prevalence of dyslipidemia, lipid-lowering therapies have yet to be tested in populations with depression.

Diabetes mellitus affects about 8% of the population, and depression seems to be more common in those with diabetes or dysglycemia. Antidepressants, especially those promoting weight gain, are known to disrupt glucose homeostasis. Overall, antidepressants have a moderate effect on depression in patients with diabetes mellitus, compared to a large effect for psychotherapy combined with diabetes self-management. A small pilot study using pioglitazone (monotherapy/adjunct) in patients with depression and metabolic syndrome/abdominal adiposity showed a significant improvement in depression, as well as glucose and lipid parameters. Thus, behavioural interventions and antidepressants are recommended first-line, while pioglitazone may be a third-line option.3

Although the interaction between depression and CVD isn’t fully understood, and further research is needed to establish optimal interventions, pPatients with CVD should be routinely screened for depression. SSRIs, and noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, are beneficial in treating depression after a cardiac event, with no evidence of harm. Strong evidence supports the need for CVD patients being treated for depression to beshould be monitored for treatment adherence, response to therapy, and safety (both cardiovascular and mental health). For mild to moderate depression, psychotherapy such as cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal therapy (IPT) or problem-solving therapy, alone or in combination with medication, appears to be beneficial.4

The CANMAT recommendations for poststroke depression (PSD) list citalopram as the first-line choice due to its safety in cardiac and elderly patients, while nortriptyline, though efficacious, has a delirium risk and safety concerns in cardiac patients that relegate it to second-line status. Third-line options include amitriptyline and trazodone, but paroxetine and fluoxetine should be avoided, due to their potent inhibition of cytochrome P450 and interactions with cardiac medications. After the guidelines were released, Health Canada issued warnings for QT prolongation for citalopram, escitalopram and mirtazapine.5–7



Version française

La comorbidité médicale est courante chez les patients souffrant de dépression, et des données probantes de plus en plus nombreuses montrent qu’il s’agit d’une relation dans les deux sens. La dépression est un facteur de risque de l’apparition, de l’évolution et de moins bons résultats de plusieurs troubles médicaux, dont la maladie cardiovasculaire (MCV), les accidents vasculaires cérébraux (AVC), le diabète de type 2, l’épilepsie et le cancer. La maladie médicale, quant à elle, augmente non seulement le risque de dépression par le biais de facteurs biologiques et psychosociaux, mais aggrave aussi le pronostic puisque la réponse aux antidépresseurs est plus lente et les taux de rechute plus élevés. Par ailleurs, la dépression et la maladie chronique présentent parfois des vulnérabilités communes, que ce soit par suite de difficultés dans l’enfance, d’expériences de vie éprouvantes, d’isolement et de prédispositions génétiques. Et dernier point mais non des moindres, les médicaments utilisés pour traiter un problème peuvent en causer ou en compliquer un autre. Par exemple, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) augmentent les risques de saignements gastrointestinaux et sous-cutanés, tandis que certains antihypertenseurs (dont les bêta-bloquants) peuvent aggraver la dépression . Ainsi donc, les comorbidités médicales rendent le traitement de la dépression encore plus délicat. Heureusement, les directives 2012 du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) sur la prise en charge des patients ayant des troubles de l’humeur et des maladies comorbides fournissent des recommandations détaillées qui aideront les cliniciens à traiter les comorbidités médicales et psychiatriques . Le présent article se penche sur la gestion de la dépression en présence de quelques comorbidités médicales.

Le syndrome métabolique, soit un groupe de facteurs de risque pour la MCV, le diabète et la mortalité précoce, se caractérise sur le plan clinique par l’obésité, l’hypertension, la dysglycémie (résistance à l’insuline) et la dyslipidémie. Le syndrome métabolique est présent chez 20 à 65 % des patients atteints de dépression ou d’autres troubles de l’humeur. Chez les patients dépressifs, on recommande une évaluation rigoureuse et un étroit suivi des facteurs associés au syndrome métabolique, entre autres, l’exercice, l’alimentation, le tabagisme, la fonction thyroïdienne, le poids, l’indice de masse corporelle, le glucose et les lipides sériques ainsi que la tension artérielle.

Chez les patients en surpoids ou obèses, outre les objectifs de rémission et de récupération fonctionnelle du traitement de la dépression, il est important d’éviter toute prise de poids additionnelle. Des changements dans le mode de vie tels qu’un exercice accru et une alimentation plus saine sont des recommandations générales, et il faut également tenir compte d’un gain de poids potentiel dans le choix d’un antidépresseur. La mirtazapine et la paroxétine entraînent souvent une prise de poids graduelle et persistante, tandis que le bupropion est associé à une perte de poids. L’on peut remplacer un médicament qui entraîne la prise de poids par un médicament qui n’a pas d’effet sur la prise de poids ou qui la réduit, mais il faut éviter de changer de médicament si le traitement actuel offre un contrôle optimal de la dépression. Si les changements de mode de vie et d’antidépresseur ne donnent pas les résultats escomptés, on peut considérer des interventions bariatriques. La metformine, le topiramate, le modafinil et l’orlistat sont des choix de deuxième intention, et le liraglutide, l’amantadine et la nizatidine, de troisième intention.

Chez les patients hypertendus qui souffrent de dépression, n’oubliez pas que : les ISRS n’ont pas d’effet sur la tension artérielle ; les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline peuvent entraîner une élévation de la tension artérielle liée à la dose ; le bupropion, la mirtazapine, la néfazodone et la trazodone ont un effet « minimal » sur la tension artérielle ; les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la monoamine oxidase (IMAO) peuvent causer une hypotension orthostatique ; et les IMAO associés au moclobémide augmentent le risque d’hypertension maligne lorsqu’ils sont administrés avec d’autres agents monoaminergiques ou des aliments riches en tyramine.

Les antidépresseurs qui entraînent un gain pondéral ont des effets cliniquement significatifs sur les taux de lipides, liés principalement à leur effet sur le poids. Les approches comportementales sont considérées comme une intervention de première intention pour la gestion du poids. Malgré la prévalence de la dyslipidémie, les traitements hypolipémiants n’ont pas encore été testés chez les patients dépressifs.

Le diabète mellitus touche environ 8 % de la population, et la dépression semble plus répandue chez les personnes diabétiques ou dysglycémiques. Les antidépresseurs, surtout ceux qui favorisent un gain de poids, perturbent l’homéostasie du glucose. Dans l’ensemble, les antidépresseurs ont un effet modéré sur la dépression chez les patients qui ont le diabète mellitus, comparativement à un effet marqué pour la psychothérapie combinée à l’autogestion du diabète. Une petite étude pilote portant sur la pioglitazone (en monothérapie ou comme adjuvant) chez les patients atteints de dépression et du syndrome métabolique/adiposité abdominale ont montré une amélioration significative de la dépression et des paramètres glucosiques et lipidiques. Par conséquent, les interventions comportementales et les antidépresseurs sont recommandés comme traitement de première intention, et la pioglitazone comme médicament de troisième intention.

Bien que l’interaction entre la dépression et la MCV ne soit pas entièrement comprise et que d’autres recherches seront nécessaires pour déterminer les interventions optimales, il demeure important de dépister systématiquement la dépression chez les patients victimes d’une MCV. Les ISRS et les antidépresseurs noradrénergiques et sérotonergiques sélectifs présentent des bienfaits dans le traitement de la dépression suite à une MCV sans évidence de dommage. Chez les patients traités pour dépression, de solides données probantes montrent qu’il est nécessaire de surveiller l’observance du traitement, la réponse au traitement et son innocuité pour la santé cardiovasculaire et mentale. Dans le cas d’une dépression légère ou modérée, la psychothérapie – thérapie cognitivo-comportementale, thérapie interpersonnelle et thérapie de résolution de problème, en monothérapie ou en association avec une médication – semble donner de bons résultats.

Selon les recommandations du CANMAT pour la dépression consécutive à un AVC, le citalopram est considéré comme traitement de première intention chez les patients cardiaques et les patients âgés, tandis que la nortriptyline, bien qu’efficace, comporte un risque de delirium et devrait par conséquent être un choix de deuxième intention. En troisième intention, on peut traiter avec l’amitriptyline et la trazodone, mais il faut éviter la paroxétine et la fluoxétine en raison de leur forte inhibition du cytochrome P-450 et des interactions avec les médicaments cardiaques. Après la publication des recommandations, Santé Canada a émis des avertissements concernant l’allongement de l’intervalle QT pour le citalopram, l’escitalopram et la mirtazapine.

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