Doctor's Review: Medicine on the Move

April 23, 2017

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Depression and anxiety / Dépression et anxiété

What you need to know


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Anxiety and depression are among today’s most common mental health issues.1,2 While the two conditions frequently coexist, the comorbidity is often under-recognized in clinical practice.1,3,4 Symptoms of one disorder may obscure those of the other, and/or some symptoms (e.g. insomnia, appetite loss, motor tension, excessive worry, agitation, fatigue, difficulty concentrating) may overlap.4,5

Comorbid anxiety and depression are associated with higher recurrence, impaired academic, occupational and social functioning, increased use of medical services, greater psychosocial disability and distress, diminished quality of life and increased suicide risk. Effects can continue after treatment of the acute episode, often indicating the need for long-term intervention.1,3,4

Here are some things you need to know

Between 30% and 50% of adults with major depressive disorder (MDD) also fulfill diagnostic criteria for one or more anxiety disorders: panic disorder (PD), social phobia (SP), obsessive-compulsive disorder (OCD), generalized anxiety disorder (GAD), post¬traumatic stress disorder (PTSD). Roughly half of patients with anxiety disorders also suffer from depression.1

Among depressed youth, 25% to 50% have comorbid anxiety disorders.1

Over 80% of PTSD patients have a comorbid mental disorder (depression, anxiety, or a combination of anxiety, depression and PTSD).1

Comorbidity significantly raises the risk of suicide: one report cites a 70% increase in suicide attempts among patients with comorbid MDD and PD compared to those with MDD alone, and a four-fold higher incidence than in people with PD alone.4

Comorbid anxiety influences both the manner in which symptoms present and the approach to treatment/response of patients with mood disorders.1,3 Consequently, “anxious distress” was added as a subtype of MDD in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).6 Treatment of MDD in the presence of anxiety symptoms can follow recent Canadian guidelines for MDD (with first-line serotonin reuptake inhibitors [SSRIs/SNRIs]), but dosage requirements, time to response and duration of treatment may differ.1

When there is a diagnosable anxiety disorder, the clinician is encouraged to use an antidepressant with an indication for that disorder to manage the comorbidity.1

People with comorbid anxiety may be more vulnerable to early treatment side effects (e.g. heightened body sensations such as nervousness).1,3 Thus, the recommendation is to “start low, go slow, aim high”: begin with a low dose and increase as tolerated (may take 12 weeks or more). The requisite dose may be higher for comorbid anxiety disorders (OCD, PD, PTSD), and response/remission may take longer in comparison with treatment for MDD alone.1

Research and clinical experience support the role of cognitive behavioural therapy (CBT) in the management of depressive and anxiety disorders. For severe depression, treating the depression first may enhance patient motivation/engagement; this can be followed with treatment of the anxiety symptoms. For mild to moderate depression, the suggested approach is to initiate CBT for the anxiety and, once successful, treat the depression to remission (reduce residual symptoms) in order to lower the risk of relapse and recurrence.1

Comorbidity between depression and PTSD is associated with more severe symptoms of both conditions, worse psychosocial adjustment, greater sleep difficulties and more disability days.1 First-line therapies include long-term CBT, pharmacotherapy (SSRI or SNRI) or combined antidepressants plus CBT. However, response to SSRI treatment does not generally exceed 60% and remission rates with PTSD are poor (only 20% to 30%).1

Recognize and treat both conditions

The existence of either anxiety or depression should alert clinicians to conduct careful screening for symptoms of the other.1,3 Useful rating scales include the Primary Care Evaluation of Mental Disorders (for depression and anxiety)4 and the Generalized Anxiety Disorder-7 (for anxiety symptoms in management of depression).7

Greater awareness of the incidence and impact of comorbid anxiety and depression, as well as the use of evidence-based guidelines, are needed to effectively diagnose and treat both conditions.1 Optimal management may necessitate the use of more than one strategy, such as antidepressants and CBT. Left untreated, severe depression may reduce the effectiveness of CBT for anxiety.1



Version française

De nos jours, l’anxiété et la dépression comptent parmi les problèmes de santé mentale les plus répandus1,2. La coexistence de ces deux troubles est également fréquente, mais souvent sous-diagnostiquée dans la pratique clinique1,3,4. Les symptômes d’un trouble masquent parfois ceux de l’autre, et certains symptômes (p. ex., insomnie, perte d’appétit, stress émotionnel, inquiétude excessive, agitation, fatigue, problème de concentration) peuvent se recouper4,5. La comorbidité anxiété et dépression est associée à une récurrence élevée, un dysfonctionnement scolaire, professionnel et social, un recours accru aux services médicaux, des difficultés psychosociales, une qualité de vie moindre et un risque de suicide accru. Les effets peuvent perdurer après le traitement de l’épisode aigu et, le cas échéant, il faudra une intervention à long terme1,3,4.

Ce que vous devez savoir

De 30 à 50 % des adultes ayant un trouble dépressif majeur (TDM) présentent également les critères de diagnostic d’un ou de plusieurs troubles anxieux : trouble panique, phobie sociale, trouble obsessionnel compulsif, trouble d’anxiété généralisé, trouble de stress post-traumatique. Environ la moitié des patients souffrant de troubles d’anxiété souffrent également de dépression1. De 25 à 50 % des jeunes dépressifs ont des troubles de l’anxiété associés. Quant au trouble de stress post-traumatique, plus de 80 % des patients qui en souffrent présentent d’autres troubles, dont la dépression, l’anxiété ou une combinaison du trouble anxieux, de la dépression et du trouble de stress post-traumatique1.

La comorbidité accroît considérablement le risque de suicide : selon un rapport, les tentatives de suicide augmentent de 70 % chez les patients ayant un TDM associé à un trouble panique par rapport aux patients ayant un TDM seul et leur incidence est quatre fois plus élevée chez les patients ayant un trouble panique seul4.

Chez les patients ayant un trouble de l’humeur, l’anxiété influe également sur la manière dont les symptômes se présentent ainsi que sur l’approche et la réponse thérapeutique1,3. Par conséquent, la « détresse anxieuse » est désormais considérée comme un sous-type du TDM dans le DMS-5, soit la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux6. Le traitement du TDM en présence de symptômes anxieux peut s’appuyer sur les récentes lignes directrices pour la prise en charge du TDM (traitement de première intention par les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine - ISRS et IRNS), mais la posologie, le temps de réponse et la durée du traitement peuvent différer1.

Si un trouble anxieux est diagnostiqué, le clinicien pourra prescrire un antidépresseur dont une des indications thérapeutiques permet de traiter la comorbidité1.

Les personnes ayant un trouble anxieux sont parfois plus vulnérables aux effets indésirables précoces du traitement, par exemple des sensations corporelles plus intenses telles que la nervosité1,3. Il est donc recommandé d’amorcer le traitement avec une faible dose et de l’accroître petit à petit, selon la tolérance (jusqu’à 12 semaines et même plus dans certains cas). Dans le cas de comorbidités (trouble obsessionnel compulsif, trouble panique et trouble du stress post-traumatique), comparativement au TDM seul, il se peut que la dose nécessaire soit plus forte et que le temps de réponse/rémission soit plus long1.

La recherche et l’expérience clinique démontrent l’apport de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans la prise en charge des troubles dépressifs et anxieux. Pour une dépression sévère, on améliorera la motivation et la participation du patient en traitant d’abord la dépression avant les symptômes anxieux. Dans le cas d’une dépression légère ou modérée, la TCC devrait d’abord cibler l’anxiété puis, une fois de bons résultats obtenus, s’attaquer à la dépression jusqu’à la rémission (réduction des symptômes résiduels) afin de réduire le risque de rechute et de récurrence1.

La comorbidité dépression et trouble de stress post-traumatique est associée à des symptômes plus sévères des deux troubles, une mésadaptation sociale plus marquée, des troubles du sommeil plus importants et des jours d’incapacité plus nombreux1. Les traitements de première intention sont la TCC, la pharmacothérapie (ISRS et IRNS) ou des antidépresseurs et une TCC. Cependant, la réponse aux ISRS ne dépasse habituellement pas les 60 % et les taux de rémission du trouble de stress post-traumatique sont faibles, soit de 20 à 30 % seulement1.

Reconnaître et traiter les deux troubles

La présence d’anxiété ou de dépression devrait inciter les cliniciens à faire un rigoureux dépistage des symptômes de l’autre trouble1,3. Pour la dépression et l’anxiété, on recommande le questionnaire d’évaluation des troubles mentaux dans les soins primaires (PRIME-MD4) et pour les symptômes de l’anxiété dans le traitement de la dépression, le questionnaire sur les troubles d’anxiété généralisés en sept questions7.

Pour diagnostiquer et traiter efficacement les deux troubles, il faudra avoir une meilleure connaissance de l’incidence et des conséquences de la comorbidité anxiété-dépression ainsi que des lignes directrices fondées sur des données probantes1. Une prise en charge optimale fera appel à plus d’une stratégie, par exemple les antidépresseurs et la TCC. Si la dépression sévère n’est pas traitée, elle réduira l’efficacité de la TCC dans le cas d’un trouble anxieux1.

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