Doctor's Review: Medicine on the Move

June 24, 2017

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Comorbid mental disorders / Les troubles mentaux concomitants

Major depressive disorder and generalized anxiety disorder

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More often than not, patients who present with a primary complaint of depression are suffering from more than one mental disorder. In Canada, a 2012 epidemiological survey of depressive episodes revealed that 25% of individuals with MDD also suffered from GAD over a 12-month period.

To acknowledge the common comorbidity between anxiety and depression, the 5th edition of the Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM-5) includes a specifier for MDD “with anxious distress”. To meet the criteria for this specifier, patients must experience 2 or more of the symptoms listed in Table 1.

Burden of Disease

The presence of anxiety among patients with MDD is associated with poorer outcomes, including a greater degree of work disability and absenteeism, poorer response to antidepressant medication, more severe symptoms, more serious impairment,1 earlier age of onset, poorer quality of life, , and increased risk of suicide.

Identification and Treatment

The 2016 update of the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with MDD specify that patients with suspected MDD should undergo a complete psychiatric assessment with an evaluation for comorbid conditions, including anxiety.

According to the CANMAT guidelines, MDD should be treated with psychotherapy, often in combination with pharmacotherapy. This remains true for patients who have comorbid GAD. There is evidence that both acceptance and commitment therapy (ACT) and cognitive behavioural therapy (CBT) are both effective for the management of anxiety and depression, with the greatest evidence in favor of CBT.10

For patients who receive CBT for comorbid depression and anxiety the primary focus should be on the depressive symptoms if they are severe, followed by the anxiety symptoms. If depression symptoms are mild to moderate, then the reverse approach should be employed. Reducing residual symptoms of depression to the status or remission is important to minimize the risk of relapse and recurrence.

CANMAT also recommends that, when selecting antidepressant therapy for patients with MDD and comorbid GAD, preference be given to antidepressants that are also approved for use in GAD. Currently, there are no demonstrated differences in efficacy for this indication among selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or serotonin-norephinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), so drug selection can be made based on standard criteria.

The approach recommended by CANMAT for the treatment of comorbid MDD and GAD is to start at a low dose and titrate slowly, in order to avoid early exacerbation of anxiety symptoms. Benzodiazepines can be used short-term to help patients tolerate the titration period, which can take 12 weeks or more. Typically, the optimal dose will be in the high range. There is limited data with regard to use of add-on treatments for patients with MDD and GAD, but atypical antipsychotics, gabapentin, pregabalin, and other anticonvulsants can all be considered.11

CANMAT suggests the online MoodFX symptom tracking tool, available at www.moodfx.ca, for screening, monitoring, and assessment of patients with MDD and anxiety. In addition, BlueBoard (https://blueboard.anu.edu.au) provides an online supportive community for individuals suffering from depression and anxiety.10



Version française

La plupart du temps, les patients dont la plainte principale est la dépression souffrent également d’un autre trouble mental. Au Canada, une étude épidémiologique des épisodes dépressifs a révélé que, sur une période de 12 mois, 25 % des personnes souffrant d’un trouble dépressif majeur (TDM) présentaient aussi un trouble d’anxiété généralisée (TAG).

Pour repérer la comorbidité répandue de l’anxiété et de la dépression, la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) ajoute au TDM le spécificateur « détresse anxieuse ». Pour conclure à la présence d’une détresse anxieuse, le patient doit présenter au moins deux des symptômes mentionnés dans le tableau 1.

Fardeau de la maladie

La présence d’anxiété chez les patients souffrant d’un TDM est associée à de moins bons résultats, notamment en ce qui concerne l’invalidité et l’absentéisme , la réponse aux antidépresseurs , la gravité des symptômes , le dysfonctionnement1, l’âge d’apparition , la qualité de vie , et le risque de suicide .

Diagnostic et traitement

Selon les Lignes directrices du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), mises à jour en 2016, les patients chez qui l’on soupçonne un TDM devraient subir une évaluation psychiatrique complète pour déterminer la présence d’un autre trouble, dont l’anxiété.

Le traitement du TDM recommandé par le CANMAT est une psychothérapie, souvent accompagnée d’une pharmacothérapie. Cela est également valable pour les patients présentant un TDM et un TAG. Des recherches ont montré que la thérapie d’acceptation et d’engagement ainsi que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) sont toutes deux efficaces dans la prise en charge de l’anxiété et de la dépression, les résultats de la TCC étant meilleurs10.

Pour les patients dont la dépression et l’anxiété comorbides sont prises en charge par une TCC, on traitera les symptômes dépressifs s’ils sont sévères avant les symptômes d’anxiété. Dans le cas d’une dépression légère ou modérée, on fera le contraire. Il est important de réduire les symptômes résiduels de la dépression jusqu’à la rémission, et ce, afin d’atténuer le risque de rechute ou de récurrence .

Quant à la sélection des antidépresseurs pour les patients dépressifs et anxieux, le CANMAT recommande des antidépressifs qui sont également approuvés pour le traitement du TAG. À l’heure actuelle, pour cette indication, aucune différence dans l’efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) n’a été démontrée, si bien que le choix du médicament se fait selon les critères habituels.

La méthode recommandée par le CANMAT pour la prise en charge d’une dépression et d’un trouble anxieux comorbides est d’amorcer le traitement à une faible dose puis d’augmenter celle-ci progressivement pour éviter d’exacerber les symptômes d’anxiété. Des benzodiazépines peuvent être prescrites à court terme pour aider les patients à tolérer la période de dosage, qui peut prendre jusqu’à 12 semaines ou plus. En règle générale, la dose optimale sera élevée. Il y a peu de données sur les traitements d’appoint pour les patients souffrant d’un TDM et d’un TAG, mais vous pouvez envisager d’ajouter un antipsychotique atypique, par exemple la gabapentine, la prégabaline et autres anticonvulsifs11.

Le CANMAT suggère l’outil de suivi des symptômes en ligne MoodFX (www.fr.moodfx.ca) pour le dépistage, le suivi et l’évaluation des patients dépressifs et anxieux. De plus, les personnes souffrant d’un TDM et d’un TAG trouveront une communauté de soutien à l’adresse suivante : https://blueboard.anu.edu.au10.

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